不管設(shè)計(jì)一個(gè)科學(xué)的醫(yī)保付費(fèi)制度有多難，都不該將壓力傳導(dǎo)給醫(yī)生，不該讓本就辛苦工作的醫(yī)生內(nèi)心流淚。

據(jù)報(bào)道，浙江省某市腫瘤醫(yī)院醫(yī)生陳明紅今年2月份又只拿到了1000元的績(jī)效獎(jiǎng)金。最近半年來，因他所在的呼吸內(nèi)科醫(yī)保經(jīng)費(fèi)超標(biāo)，全科的人都被扣錢，獎(jiǎng)金只能按保底金額發(fā)放。

醫(yī)生因超過醫(yī)保基金限額影響收入，此類現(xiàn)象在很多地方可以說屢見不鮮。醫(yī)?？刭M(fèi)從上到下，存在一個(gè)壓力傳導(dǎo)途徑，醫(yī)保部門將控費(fèi)目標(biāo)與醫(yī)院獲得的基金份額掛鉤，影響到醫(yī)院的收入，醫(yī)院為了實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，將控費(fèi)與科室和個(gè)人的績(jī)效獎(jiǎng)金相關(guān)聯(lián)，將控費(fèi)壓力分解給科室和醫(yī)生。

醫(yī)生也有辦法將控費(fèi)壓力轉(zhuǎn)嫁出去，比如當(dāng)醫(yī)?；颊咦≡哼_(dá)到一定的期限后，不管疾病是否治愈，都勸他們出院?；蛘咭坏侥甑祝途苁蔗t(yī)?；颊?。這些現(xiàn)象在部分省市每年都會(huì)多次發(fā)生，近日出現(xiàn)了“住院15天必須出院” 的新聞，在醫(yī)療界引發(fā)熱議。

據(jù)報(bào)道，家住廣州天河的范先生最近幾個(gè)月輾轉(zhuǎn)了5家醫(yī)院，如今再次面臨“被出院”;家住廣州荔灣的黃女士已經(jīng)被“15天出院”困擾了整整5年，其父親患有中風(fēng)后遺癥、血管性癡呆、心梗等疾病，從2013年住院至今，5年內(nèi)反反復(fù)復(fù)經(jīng)歷“被出院”的尷尬遭遇。因?yàn)榇蟛糠轴t(yī)院都規(guī)定，只能住院14天或15天，從該家醫(yī)院出院后，至少要轉(zhuǎn)兩家其他醫(yī)院，第三輪才能重新轉(zhuǎn)回來。有的醫(yī)院甚至規(guī)定，一年內(nèi)不能在同一家醫(yī)院住6次以上。

反反復(fù)復(fù)的轉(zhuǎn)院，帶來的不僅是家屬不停奔波，還有各種檢查費(fèi)用的疊加。而這一切的源頭，都指向爭(zhēng)議已久的“醫(yī)保限額控費(fèi)”。

為什么要控費(fèi)?

醫(yī)保之所以要控費(fèi)，說白了就是沒錢了。近年來，公立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用一直處于快速增長的態(tài)勢(shì)，這不僅“稀釋”了國家對(duì)于醫(yī)療改革的巨額投入，而且也對(duì)醫(yī)保造成了巨大壓力，很多地方甚至出現(xiàn)了“醫(yī)保見底”的情況。

隨著醫(yī)?；鸩豢爸刎?fù)，于是很多地方推行了醫(yī)保總額付費(fèi)制度，讓醫(yī)院承擔(dān)超支風(fēng)險(xiǎn)，以確?；鹗罩胶?。通常來說，醫(yī)保部門根據(jù)各醫(yī)院上年度的門診量和出院人數(shù)，按照一定的增長比例，確定醫(yī)院本年度的醫(yī)保費(fèi)用總額。如果費(fèi)用超額，醫(yī)院自己消化。

醫(yī)保部門給醫(yī)院定指標(biāo)，實(shí)行醫(yī)保控費(fèi)，醫(yī)院當(dāng)然也不傻。為方便管理，醫(yī)院直接從而將“醫(yī)保定額”像切蛋糕一樣分到科室，科室當(dāng)然不能科主任背了，也下達(dá)到醫(yī)生個(gè)人。最終，這個(gè)“鍋”還得是醫(yī)生來背。

雖然對(duì)醫(yī)保部門來說，他們的本意是希望通過新的報(bào)銷制度限制醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)也為防止醫(yī)保騙保，避免醫(yī)保浪費(fèi)，但在藥品零加成政策后，不少醫(yī)院收入下降，誰也不愿意多承擔(dān)損失。因此，醫(yī)院也只能把這部分錢轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)生的頭上——現(xiàn)在醫(yī)生不但要看病，還要每天花心思計(jì)算醫(yī)保費(fèi)用。

以至于不少醫(yī)務(wù)人員都曾經(jīng)這樣吐槽過：“現(xiàn)在到醫(yī)院看病用藥不是醫(yī)生說了算，而是醫(yī)保說了算?！?/p>

于是就出現(xiàn)了文章開頭的一幕，醫(yī)生為了避免“多干多賠”，只好“看菜下飯”，多收自費(fèi)病人，少收醫(yī)保病人。為了醫(yī)保不超標(biāo)，干脆要求患者15天就出院，甚至很多醫(yī)生表示，自己的家屬住院也是如此，不然“真的賠不起”。

按病種付費(fèi)有效嗎?

為了防止上述情況出現(xiàn)，醫(yī)保局又想出了新招：按病種付費(fèi)。以廣州為例，自2018年1月1日起，由市醫(yī)保局與定點(diǎn)醫(yī)院按病種分值付費(fèi)方式，結(jié)算醫(yī)保參保人的住院醫(yī)療費(fèi)用，“按病種付費(fèi)”被寄予厚望，希望減少“15天被出院”等分解住院的違規(guī)行為，一旦定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有分解住院、掛名住院等行為的，當(dāng)次住院的分值不計(jì)算，還按該分值的3倍扣分，由此約束醫(yī)院自覺遵守規(guī)則。

然而問題又來了。從已經(jīng)實(shí)施按病種付費(fèi)的地方來看，褒貶不一，引發(fā)了不少新問題：“一口價(jià)”后，醫(yī)院費(fèi)用包干，醫(yī)生是否會(huì)在診療過程中盡量節(jié)省，甚至偷工減料，以求最大限度地控制費(fèi)用?既要控制總費(fèi)用，還要控制自付比例，醫(yī)療安全怎么保證?

對(duì)于根據(jù)第一診斷付費(fèi)的“單病種付費(fèi)”規(guī)則，醫(yī)生同樣有應(yīng)變辦法。醫(yī)生可以無視并發(fā)癥，不理會(huì)第二、第三診斷的疾病，還可以讓患者分次住院，或者轉(zhuǎn)到其他科室，將第二、第三診斷當(dāng)成第一診斷再次住院。醫(yī)生甚至可以把診斷下得更重，通過一個(gè)不太靠譜的診斷抬高限額，等等。

所以，假如醫(yī)生不想因不可控的原因突破限額，最終，風(fēng)險(xiǎn)和壓力就會(huì)轉(zhuǎn)嫁給患者?；颊咛幱趬毫鲗?dǎo)的最底端，往往只能默默承受。

總的來說，醫(yī)保支付制度的出發(fā)點(diǎn)是好的，其目的是遏制過快增長的醫(yī)療費(fèi)用，避免醫(yī)保“蛋糕”被吃光。但是，任何政策僅有良好的愿望是不夠的。如果醫(yī)保部門 “只問結(jié)果、不問過程”，只看醫(yī)?；鹗欠癯В瑹o疑是一種“懶政”思維。醫(yī)保與醫(yī)院互相博弈，本是為了維護(hù)患者利益。但按照現(xiàn)行情況來看，患者反而成了“犧牲品”，背后問題到底出在哪里，值得思考。

醫(yī)保制度的制定是一個(gè)非常復(fù)雜的事情，涉及到醫(yī)療各個(gè)環(huán)節(jié)，我們不能一味批判，但也希望制度能夠更加貼近醫(yī)務(wù)工作本身，而不是只出發(fā)于一個(gè)美好的愿景。新醫(yī)保局的設(shè)立，行業(yè)人士寄予了很大希望，它將給醫(yī)保帶來哪些新的改變，能否讓醫(yī)保制度更合情合理，我們拭目以待。

最關(guān)鍵的是，在計(jì)發(fā)醫(yī)生待遇時(shí)，應(yīng)禁止將醫(yī)?？刭M(fèi)情況與收入掛鉤。規(guī)定醫(yī)生薪酬不得與藥品、化驗(yàn)等收入掛鉤，是為了避免過度診療。但是這一做法卻從另外一個(gè)極端導(dǎo)致醫(yī)生消極治療。如果控費(fèi)情況不與醫(yī)生的收入掛鉤，則可讓醫(yī)生進(jìn)行正常治療。至于過度診療或其中產(chǎn)生的一些醫(yī)保浪費(fèi)的情況，完全可以采用第三方方式加以監(jiān)督。否則，處于壓力低端的患者必受其害。

總之，無論如何，處在醫(yī)保付費(fèi)末端的醫(yī)務(wù)工作者和患者都不該成為壓力的最終承擔(dān)者。醫(yī)保付費(fèi)怎樣設(shè)計(jì)才更科學(xué)，不是一個(gè)容易回答的問題，但相信結(jié)合醫(yī)務(wù)實(shí)踐，我們終能摸索出一條更合理更公平的途徑。到醫(yī)生個(gè)人。最終，這個(gè)“鍋”還得是醫(yī)生來背。