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不管設(shè)計一個科學(xué)的醫(yī)保付費制度有多難,都不該將壓力傳導(dǎo)給醫(yī)生,不該讓本就辛苦工作的醫(yī)生內(nèi)心流淚。
據(jù)報道,浙江省某市腫瘤醫(yī)院醫(yī)生陳明紅今年2月份又只拿到了1000元的績效獎金。最近半年來,因他所在的呼吸內(nèi)科醫(yī)保經(jīng)費超標(biāo),全科的人都被扣錢,獎金只能按保底金額發(fā)放。
醫(yī)生因超過醫(yī)?;鹣揞~影響收入,此類現(xiàn)象在很多地方可以說屢見不鮮。醫(yī)保控費從上到下,存在一個壓力傳導(dǎo)途徑,醫(yī)保部門將控費目標(biāo)與醫(yī)院獲得的基金份額掛鉤,影響到醫(yī)院的收入,醫(yī)院為了實現(xiàn)目標(biāo),將控費與科室和個人的績效獎金相關(guān)聯(lián),將控費壓力分解給科室和醫(yī)生。
醫(yī)生也有辦法將控費壓力轉(zhuǎn)嫁出去,比如當(dāng)醫(yī)?;颊咦≡哼_(dá)到一定的期限后,不管疾病是否治愈,都勸他們出院?;蛘咭坏侥甑祝途苁蔗t(yī)?;颊摺_@些現(xiàn)象在部分省市每年都會多次發(fā)生,近日出現(xiàn)了“住院15天必須出院” 的新聞,在醫(yī)療界引發(fā)熱議。
據(jù)報道,家住廣州天河的范先生最近幾個月輾轉(zhuǎn)了5家醫(yī)院,如今再次面臨“被出院”;家住廣州荔灣的黃女士已經(jīng)被“15天出院”困擾了整整5年,其父親患有中風(fēng)后遺癥、血管性癡呆、心梗等疾病,從2013年住院至今,5年內(nèi)反反復(fù)復(fù)經(jīng)歷“被出院”的尷尬遭遇。因為大部分醫(yī)院都規(guī)定,只能住院14天或15天,從該家醫(yī)院出院后,至少要轉(zhuǎn)兩家其他醫(yī)院,第三輪才能重新轉(zhuǎn)回來。有的醫(yī)院甚至規(guī)定,一年內(nèi)不能在同一家醫(yī)院住6次以上。
反反復(fù)復(fù)的轉(zhuǎn)院,帶來的不僅是家屬不停奔波,還有各種檢查費用的疊加。而這一切的源頭,都指向爭議已久的“醫(yī)保限額控費”。
為什么要控費?
醫(yī)保之所以要控費,說白了就是沒錢了。近年來,公立醫(yī)院的醫(yī)療費用一直處于快速增長的態(tài)勢,這不僅“稀釋”了國家對于醫(yī)療改革的巨額投入,而且也對醫(yī)保造成了巨大壓力,很多地方甚至出現(xiàn)了“醫(yī)保見底”的情況。
隨著醫(yī)保基金不堪重負(fù),于是很多地方推行了醫(yī)保總額付費制度,讓醫(yī)院承擔(dān)超支風(fēng)險,以確保基金收支平衡。通常來說,醫(yī)保部門根據(jù)各醫(yī)院上年度的門診量和出院人數(shù),按照一定的增長比例,確定醫(yī)院本年度的醫(yī)保費用總額。如果費用超額,醫(yī)院自己消化。
醫(yī)保部門給醫(yī)院定指標(biāo),實行醫(yī)??刭M,醫(yī)院當(dāng)然也不傻。為方便管理,醫(yī)院直接從而將“醫(yī)保定額”像切蛋糕一樣分到科室,科室當(dāng)然不能科主任背了,也下達(dá)到醫(yī)生個人。最終,這個“鍋”還得是醫(yī)生來背。
雖然對醫(yī)保部門來說,他們的本意是希望通過新的報銷制度限制醫(yī)療費用,同時也為防止醫(yī)保騙保,避免醫(yī)保浪費,但在藥品零加成政策后,不少醫(yī)院收入下降,誰也不愿意多承擔(dān)損失。因此,醫(yī)院也只能把這部分錢轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)生的頭上——現(xiàn)在醫(yī)生不但要看病,還要每天花心思計算醫(yī)保費用。
以至于不少醫(yī)務(wù)人員都曾經(jīng)這樣吐槽過:“現(xiàn)在到醫(yī)院看病用藥不是醫(yī)生說了算,而是醫(yī)保說了算?!?/p>
于是就出現(xiàn)了文章開頭的一幕,醫(yī)生為了避免“多干多賠”,只好“看菜下飯”,多收自費病人,少收醫(yī)保病人。為了醫(yī)保不超標(biāo),干脆要求患者15天就出院,甚至很多醫(yī)生表示,自己的家屬住院也是如此,不然“真的賠不起”。
按病種付費有效嗎?
為了防止上述情況出現(xiàn),醫(yī)保局又想出了新招:按病種付費。以廣州為例,自2018年1月1日起,由市醫(yī)保局與定點醫(yī)院按病種分值付費方式,結(jié)算醫(yī)保參保人的住院醫(yī)療費用,“按病種付費”被寄予厚望,希望減少“15天被出院”等分解住院的違規(guī)行為,一旦定點醫(yī)療機構(gòu)有分解住院、掛名住院等行為的,當(dāng)次住院的分值不計算,還按該分值的3倍扣分,由此約束醫(yī)院自覺遵守規(guī)則。
然而問題又來了。從已經(jīng)實施按病種付費的地方來看,褒貶不一,引發(fā)了不少新問題:“一口價”后,醫(yī)院費用包干,醫(yī)生是否會在診療過程中盡量節(jié)省,甚至偷工減料,以求最大限度地控制費用?既要控制總費用,還要控制自付比例,醫(yī)療安全怎么保證?
對于根據(jù)第一診斷付費的“單病種付費”規(guī)則,醫(yī)生同樣有應(yīng)變辦法。醫(yī)生可以無視并發(fā)癥,不理會第二、第三診斷的疾病,還可以讓患者分次住院,或者轉(zhuǎn)到其他科室,將第二、第三診斷當(dāng)成第一診斷再次住院。醫(yī)生甚至可以把診斷下得更重,通過一個不太靠譜的診斷抬高限額,等等。
所以,假如醫(yī)生不想因不可控的原因突破限額,最終,風(fēng)險和壓力就會轉(zhuǎn)嫁給患者?;颊咛幱趬毫鲗?dǎo)的最底端,往往只能默默承受。
總的來說,醫(yī)保支付制度的出發(fā)點是好的,其目的是遏制過快增長的醫(yī)療費用,避免醫(yī)?!暗案狻北怀怨?。但是,任何政策僅有良好的愿望是不夠的。如果醫(yī)保部門 “只問結(jié)果、不問過程”,只看醫(yī)?;鹗欠癯В瑹o疑是一種“懶政”思維。醫(yī)保與醫(yī)院互相博弈,本是為了維護(hù)患者利益。但按照現(xiàn)行情況來看,患者反而成了“犧牲品”,背后問題到底出在哪里,值得思考。
醫(yī)保制度的制定是一個非常復(fù)雜的事情,涉及到醫(yī)療各個環(huán)節(jié),我們不能一味批判,但也希望制度能夠更加貼近醫(yī)務(wù)工作本身,而不是只出發(fā)于一個美好的愿景。新醫(yī)保局的設(shè)立,行業(yè)人士寄予了很大希望,它將給醫(yī)保帶來哪些新的改變,能否讓醫(yī)保制度更合情合理,我們拭目以待。
最關(guān)鍵的是,在計發(fā)醫(yī)生待遇時,應(yīng)禁止將醫(yī)保控費情況與收入掛鉤。規(guī)定醫(yī)生薪酬不得與藥品、化驗等收入掛鉤,是為了避免過度診療。但是這一做法卻從另外一個極端導(dǎo)致醫(yī)生消極治療。如果控費情況不與醫(yī)生的收入掛鉤,則可讓醫(yī)生進(jìn)行正常治療。至于過度診療或其中產(chǎn)生的一些醫(yī)保浪費的情況,完全可以采用第三方方式加以監(jiān)督。否則,處于壓力低端的患者必受其害。
總之,無論如何,處在醫(yī)保付費末端的醫(yī)務(wù)工作者和患者都不該成為壓力的最終承擔(dān)者。醫(yī)保付費怎樣設(shè)計才更科學(xué),不是一個容易回答的問題,但相信結(jié)合醫(yī)務(wù)實踐,我們終能摸索出一條更合理更公平的途徑。到醫(yī)生個人。最終,這個“鍋”還得是醫(yī)生來背。
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